入会申込書

メロウ倶楽部への入会申込みはこちらのメールフォームから

メロウ倶楽部への入会申込みは下記のメールフォームに必要事項をご入力のうえご送信ください。
必須事項にご入力頂き「確認画面へ進む」ボタンを押すと入力内容が表示されます。確認されましたら最後に「送信する」ボタンを押してください。

名前必須(全角文字で 例:佐藤一郎)

ふりがな必須(全角ひらがな 例:さとういちろう)

メロウ倶楽部に登録するメールアドレスには(*)印を付けてください。

PC用メールアドレス必須(半角英数字 例: ABC12345@nifty.com *)

携帯用メールアドレス必須(半角英数字 例: abc12345@docomo.ne.jp 、あるいはPC用の別のもの)

電話番号[自宅]必須(半角数字 例:03-1234-5678)無い場合は携帯番号
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携帯番号必須(半角数字 例:090-1234-5678)無い場合は自宅番号
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生年月日必須(半角数字 例:1965.05.05)

性別必須(男女どちらかを選択)

郵便番号必須(半角数字 例:123-0040)
-

都道府県・その他海外必須(48個から選択)

市区(郡町村)必須(全角文字)

住所1必須(全角文字)

住所2(必要に応じて 全角文字 建物名・部屋番号など)

ホームページURL(任意 英数字)

使用PCのOS(任意 Windows,MaCOS,Linuxなど 複数記入可)

使用スマホのOS(任意 使用の場合記入 iOS, Android 複数記入可)

自宅の通信環境(任意 5つから選択)

ハンドル第1希望:必須(例:太郎)

ハンドル第1希望の読み:必須(例:タロウ)

ハンドル第2希望:必須(例:たろ坊)

ハンドル第2希望の読み:必須(例:タロボウ)

ハンドル第3希望:必須(例:TAROBO)

ハンドル第3希望の読み:必須(例:タロボ)

再入会の場合、退会時の会員番号とハンドル

以下の項目については任意ですが、会員と知り合うための情報としてなにかお聞かせいただければ幸いです。

紹介者又は入会の動機(任意)

趣味、特技(任意)

コンピュータ資格(任意 例:SE,シニア情報生活アドバイザーなど)

メロウ倶楽部でやってみたいこと(任意)

メロウ倶楽部に期待すること(任意)

備考欄(任意)

*確認画面が表示されましたら、入力内容をご確認のうえ「送信する」ボタンを押してください