メロウ倶楽部 入会申込書

名前必須(全角文字で 例:佐藤一郎)

ふりがな必須(全角ひらがな 例:さとういちろう)

PC用メールアドレス必須(半角英数字 例: ABC12345@nifty.com)

携帯用メールアドレス必須(半角英数字 例: abc12345@docomo.ne.jp、あるいはPC用の別のもの)

倶楽部登録メールアドレス必須(以下のどちらかを選択、倶楽部からの連絡、会員名簿記載に使用)

電話番号[自宅]必須(半角数字 例:03-1234-5678)無い場合は携帯番号
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携帯番号必須(半角数字 例:090-1234-5678)無い場合は自宅番号
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生年月日必須(半角数字 例:1965.05.05)

性別必須(男女どちらかを選択)

郵便番号必須(半角数字 例:123-0040)
-

都道府県・その他海外必須(48個から選択)

市区(郡町村)必須(全角文字)

住所1必須(全角文字)

住所2(必要に応じて 全角文字 建物名・部屋番号など)

ホームページURL(任意 英数字)

使用PCのOS(任意 Windows,MaCOS,Linuxなど 複数記入可)

使用スマホのOS(任意 使用の場合記入 iOS, Android 複数記入可)

自宅の通信環境(任意 5つから選択)


メロウ倶楽部ではハンドルで お互いを呼び合うようにしています。
全角8字以内または半角英数字16字以内で、お好きなものをどうぞ。
ハンドル第1希望:必須(例:太郎)

ハンドル第1希望の読み:必須(例:タロウ)

ハンドル第2希望:必須(例:とりちゃん)

ハンドル第2希望の読み:必須(例:トリチャン)

ハンドル第3希望:必須(例:Tommy)

ハンドル第3希望の読み:必須(例:トミー)

再入会の場合、退会時の会員番号とハンドル

以下の項目については任意ですが、会員と知り合うための情報としてなにかお聞かせいただければ幸いです。

紹介者又は入会の動機(任意)

趣味、特技(任意)

コンピュータ資格(任意 例:SE,シニア情報生活アドバイザーなど)

メロウ倶楽部でやってみたいこと(任意)

メロウ倶楽部に期待すること(任意)

備考欄(任意)

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*確認画面が表示されましたら、入力内容をご確認のうえ「送信する」ボタンを押してください