名前必須（全角文字で　例：佐藤一郎）

ふりがな必須（全角ひらがな　例：さとういちろう）

PC用メールアドレス必須（半角英数字　例： ABC12345@nifty.com）

携帯用メールアドレス必須（半角英数字　例： abc12345@docomo.ne.jp、あるいはPC用の別のもの)

倶楽部登録メールアドレス必須（以下のどちらかを選択、倶楽部からの連絡、会員名簿記載に使用）
PC用メールアドレス 携帯用メールアドレス

電話番号[自宅]必須（半角数字　例：03-1234-5678）無い場合は携帯番号
- -

携帯番号必須（半角数字　例：090-1234-5678）無い場合は自宅番号
- -

生年月日必須（半角数字　例：1965.05.05）

性別必須（男女どちらかを選択）
男 女

郵便番号必須（半角数字　例：123-0040）
〒 -

都道府県・その他海外必須（４８個から選択）
北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 新潟県 富山県 石川県 福井県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他（海外）

市区(郡町村）必須（全角文字）

住所１必須（全角文字）

住所２（必要に応じて　全角文字　建物名・部屋番号など）

ホームページURL（任意　英数字）

使用PCのＯＳ（任意　Windows,MaCOS,Linuxなど　複数記入可）

使用スマホのＯＳ（任意　使用の場合記入　iOS, Android　複数記入可）

自宅の通信環境（任意　５つから選択）
FHHT(光) CATV ADSL その他 分からない

メロウ倶楽部ではハンドルで　お互いを呼び合うようにしています。
全角８字以内または半角英数字１６字以内で、お好きなものをどうぞ。
ハンドル第１希望:必須(例：太郎)

ハンドル第１希望の読み:必須(例：タロウ)

ハンドル第２希望:必須(例：とりちゃん)

ハンドル第２希望の読み:必須(例：トリチャン)

ハンドル第３希望:必須(例：Tommy)

ハンドル第３希望の読み:必須(例：トミー)

再入会の場合、退会時の会員番号とハンドル

以下の項目については任意ですが、会員と知り合うための情報としてなにかお聞かせいただければ幸いです。

紹介者又は入会の動機（任意）

趣味、特技（任意）

コンピュータ資格（任意　例：SE,シニア情報生活アドバイザーなど）

メロウ倶楽部でやってみたいこと（任意）

メロウ倶楽部に期待すること（任意）

備考欄（任意）

必須<!---->
一般社団法人メロウ倶楽部の社員総会の招集通知を会員サイト上で行うことを承諾します。 <!---->